申請書ダウンロードの際の注意事項
《 申請書記入の注意事項 》
- 消せる筆記具で記入した申請書は無効です。
- 建退共の各種申請書はすべてA4サイズです。
- 申請書は拡大／縮小率を100％として印刷してください。
※ 印刷メニュー上で、ページ処理項目の「ページの拡大／縮小」が「なし」になっていることをご確認の上、印刷してください。
※ PDFファイルをご覧いただくにはAdobeReaderが必要になります。
各種申請書類のダウンロード
下記の様式（建退共本部HP掲載分）は、
「A: 印刷して手書きで記入するPDF」と、
「B: PDFファイルに入力して印刷するPDF」があります。
状況に合わせてパソコンにダウンロードしてご使用ください。
主な申請書類一覧（書類のダウンロードは上のボタン（各種申請書ダウンロード（本部HP））から行ってください）
Ａ：契約に関する様式
A1 契約申込書（様式第001号）
A2 手帳申込書（様式第002号）
A3 手帳申込をしない理由書（様式第003号）
A4 印章の印影届（様式第004号）
A5 契約者住所・名称・代表者変更届（様式第012号）
A6 他の都道府県への所在地変更届（様式第013号）
A7 共済契約者証交付申請書（様式第014号）
A8 契約解除申請書（兼）中小（大手）企業者
でなくなった届・契約解除同意書（様式第015号､第016号）
A9 任意組合の様式（本部のホームページへ移動）
A10 事務組合の様式（本部のホームページへ移動）
Ｂ：旧証紙交換に関する様式
B1 証紙交換申請書
Ｃ：共済手帳に関する様式
C1 共済手帳更新申請書（様式第005号）
C2 掛金助成手帳更新申請書（様式第006号）
C3 手帳紛失又は棄損による再交付申請書（様式第017号）
C4 被共済者氏名等変更届（様式第018号）
C5 手帳重複届（兼 更新申請書）（様式第019号）
C6 手帳返納届（様式第020号）
C7 掛金助成手帳返納届（様式第021号）
C8 返納手帳の再交付申請書（様式第028号）
Ｄ：退職金請求に関する様式
D1 退職金請求書（様式第007号）
D2 退職金手続きのご案内（日本語）
D3 退職金請求のご案内（英語）
退職金請求のご案内（ベトナム語）
退職金請求のご案内（タガログ語）
退職金請求のご案内（中国語）
D4 退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書
D5 （なし）
D6 被共済者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった
こと、主として被共済者の収入によって生計を維
持していたことを証する申立書（様式第008号）
D7-1 （参考）被共済者と別世帯となっている理由書（雛形）
D7-2-1 生計維持を受けていなかったことを証する申立書
(1)対象者が成年の場合
(2)対象者が未成年の場合
D8 委任状（様式第010号）
Ｅ：移動通算に関する様式（中退共・清退共・林退共→建退共）
※「建退共→他の制度」への移動については移動先の制度にお問い合わせ下さい
E1 移動通算申出書
(1) 同一事業所内での移動による場合
※申出人が共済契約者（事業主）
（様式第023号・023号）
(2)-1 異なる事業所に再就職した場合
※申出人が被共済者（労働者）
（様式第022号）
(2)-2 掛金納付月数通算退職事由認定申請書
（厚生労働省様式第4号）
厚生労働省電子申請・届出システム
「掛金納付月数通算退職事由認定申請」
Ｆ：加入・履行証明に関する様式
F1 共済手帳受払簿（様式第029号）
F2 共済証紙受払簿（様式第030号）
F3 加入・履行証明願（経審用）
※福島県に提出する場合、本部のホームページ掲載の
証明願は使用できません
F4 加入・履行証明願（一般・氏名用）
※福島県に提出する場合、本部のホームページ掲載の
証明願は使用できません
F5 掛金充当実績総括表（様式第031号）
※福島県に提出する場合は不要
F6 工事別共済証紙受払簿（様式第032号）
※福島県に提出する場合は不要
F7 掛金収納書提出用台紙（様式第033号）
※福島県に提出する場合は不要
F8 建退共制度に係る被共済者就労状況報告書
（建退共事務受託様式第2号）
Ｇ：電子申請方式に関する様式
G1 電子申請方式申込書
G2 被共済者就労実績報告書（日別報告様式）
（建退共事務受託様式第5号）
※就労実績ツール取込用
Ｈ：事務受託に関する様式
H1 建設業退職金共済事業事務受託届（兼 事務受託者証交付請求書）
（建退共事務受託様式第1号）
H2 建退共制度に係る被共済者就労状況報告書
（建退共事務受託様式第2号）
H3 建設業退職金共済証紙貼付状況報告書
（建退共事務受託様式第3号）
H4 被共済者就労状況報告書（月別報告様式）
（建退共事務受託様式第4号）
H5-1 被共済者就労状況報告書（日別報告様式）
（建退共事務受託様式第5号）
H5-2 被共済者就労状況報告書（日別報告様式）
（建退共事務受託様式第5号）
※就労実績ツール取込用
H6 建設業退職金共済制度加入労働者数報告書
（建退共事務受託様式第6号）
Ｉ：その他の様式
I1 災害救助法が適用された市区町村に対する特例措置
I2 掛金収納状況通知の発行依頼について